类别：C类
签发人：刘虹
杨刚、康雄委员：
首先非常感谢您对医疗保障工作的关注，您提出的“关于我区新型农村合作医疗面临的问题和对策”（第180号）收悉，现就涉及医疗保障有关情况答复如下：
国家高度重视城乡居民医疗保障工作。2003年建立新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），2007年建立城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“城镇居民医保”），制度上实现了基本医保全覆盖。2019年底全面整合了新农合和城镇居民医保两项制度，建立起统一的城乡居民医保制度，整体提升了农村居民医疗保障水平，实现城乡居民公平享有基本医保权益。
一、关于居民医保缴费增长的问题
我国城乡居民医保制度建设完善过程中，国家不断加大财政投入，同步提高个人缴费水平，动态调整筹资水平，不断优化筹资结构，2011年至2022年，财政补助标准从每人每年200元提高到610元，个人缴费标准从每人每年50元提高到350元。“十三五”期间实施了财政补助和个人缴费等额增长的办法，目前居民医保人均筹资标准达到960元，财政补助占年度筹资的64%左右，财政补助和个人缴费之比达到2:1左右，筹资结构优化调整目标基本实现。
居民医保筹资水平合理调增，是确保参保人待遇支出的客观需要，主要用于巩固提高待遇保障水平。当前随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。
居民医保个人缴费年年涨、影响群众参保积极性的问题客观存在，国家医保局高度重视“个人缴费标准在一段时间内保持相对稳定”引导合理预期的建议，正在会同财政部专题研究完善居民医保筹资动态调整机制，推动缴费调整与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，稳定社会预期。
二、针对贫困农民和困难群体提供额外的补助
国家对参保缴费困难群体的个人缴费部分给予政府补贴，并通过大病保险和医疗救助加强托底保障。为帮助缴费有困难的人群参保，国家在实施普遍参保财政补助的基础上，通过医疗救助对低保和特困人群、重度残疾人以及建档立卡贫困人口等人群参保所需个人缴费部分给予补贴，将其纳入基本医保的保障范围。2023年陕西省城乡居民参保缴费政策对特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）参加城乡居民医保个人缴费部分给予全额资助；对低保对象、监测对象（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）给予定额资助，每人缴纳100元，政府资助280元。目前已享受参保资助3061人，资助金额87.85万元。
对于委员提出的借鉴商业保险运行模式，探索对连年缴费又未享受医保报销的居民减少个人缴费。因城乡居民医保不同于商业保险对投保人的健康状态有要求，居民医保作为社会医疗保险坚持公平普惠，通过大数法则分散疾病带来的风险，筹资不受参保人是否患病的影响，体现了风险共担、共建共享。客观上看，如果将个人缴费与个人健康状况以及医疗服务利用度挂钩，可能会出现健康人群缴费日益减少、患病人群缴费逐年增多的情况，不利于制度保障功能发挥和长期稳定运行。
三、完善药品项目制度的建议
现行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》医保目录中，目录内药品总数增至3088种，其中西药1698种、中成药1390种，慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平进一步提升。根据政策，我省联动调整特药管理范围，将林普利塞片等48种药品纳入特药管理范围，将甲苯磺酸艾多沙班片等7种药品调出特药管理范围，调整后纳入我省特药管理范围的药品共计252种。国家医保目录进行动态调整机制，每年都将一些新上市的新药好药增补进入目录，6年累计纳入药品744种，目录内西药和中成药数量从2017年的2535种，增加至目前的3088种，保障水平显著提升。特别是肿瘤、高血压、糖尿病、罕见病、自身免疫性疾病等治疗领域，目录内品种数量和药品疗效大幅提升，实现了保障范围与疾病流行和临床用药需求更高程度的匹配。
四、提高报销比例强化三重制度保障，梯次减轻群众负担
“三重保障制度”也就是常讲的基本医保、大病保险和医疗救助。一是发挥基本医保主体保障功能，稳定住院待遇水平，健全门诊共济保障机制。二是增强大病保险减负功能，普惠性提高居民大病患者报销水平并对特殊困难群众精准实施倾斜支付。三是夯实医疗救助托底保障，化解困难群众高额医疗费用负担。
居民筹资标准定期调整，主要用于提高参保群众待遇水平。医疗保险的本质是通过大数法则，分散疾病带来的风险，以达到健康和患病人群间互助共济目标。居民医保筹资水平的提高，有利于提高待遇保障水平。目前，居民医保政策范围内住院费用支付比例达到60%左右，是新农合建立之初政策范围内报销比例35%的两倍。我市开展居民门诊统筹，并对一些病期长、医疗费用高的慢性病、特殊疾病的门诊医疗费用建立了慢性病、特殊病、特殊药品报销措施，2021年还建立城乡居民高血压、糖尿病门诊两病用药保障机制，进一步减轻群众门诊负担。在此基础上，全面实施居民大病保险，发生高额医疗费用的大病患者保障水平在基本医保基础上得到提高。
为进一步减轻困难人群负担，通过大病保险等进行倾斜支付，通过医疗救助对其年度救助限额内的政策范围内个人自付住院医疗费用给予不低于70%的救助。通过基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制联动发力，困难人口的实际待遇水平可达到80%以上。
五、加强医保知识的宣传和定点医院的管理
针对农民对城乡居民医保政策了解相关问题，积极依托街办、村三级医保经办服务体系和协议定点医药机构，广泛宣传居民医保缴费、门诊统筹和报销方面的惠民利民政策，给百姓讲透讲清，真正让广大百姓了解政策、理解政策，并能感受到政策的幸福感和获得感，形成自觉参保、自愿参保的局面。并公开通报或曝光典型案例，教育和引导广大群众、参保人树立共管共治意识，促进群众和社会各界参与医保基金监督，促进各协议定点医药机构切实落实自我管理主体责任，加强自我规范和自我约束。
您的建议对我们的工作很有参考意义。当前筹资方式和办法起到了吸引城乡居民参保、迅速扩大覆盖面的积极作用，为增强城乡居民参保意识、巩固完善居民医保、提高保障水平提供了有力支持。下一步，我们将继续做好城乡居民医保各项工作，巩固基本医保覆盖面，同时加强城乡居民医保筹资机制研究，均衡个人与政府筹资缴费责任，推动建立同经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续的筹资机制，确保城乡居民基本医疗保障权益。
感谢您对医疗保障事业的支持与关心，我们将一如既往的做好我区医疗保障各项工作，让群众放心、舒心、暖心，也希望您多给我们提出宝贵的意见建议，促进灞桥医保高质量发展。
西安市灞桥区医疗保障局
2024年8月9日
陕公网安备 61011102000072号
