2024年，区医保局深入贯彻落实党的二十届三中全会精神和习近平总书记历次来陕考察重要讲话重要指示精神，严格遵循国家、省、市医保局各项决策部署，以省“三个年”活动为契机，聚焦全市“八个新突破”重点任务，优化“六个医保”，真抓实干、砥砺奋进，稳步推进各项工作，现将全年工作情况报告如下：
一、2024年重点工作开展情况
（一）全面加强党的建设，筑牢医保发展之基。一是扎实开展主题学习教育活动。坚持以学为本、务求实效，组织党员深思细悟学原文、对标对表明底线，把纪律规矩转化为思想自觉、政治自觉、行动自觉。组织开展主题党日活动、廉政教育活动，书记讲授纪律党课，节前廉政提醒等方式引导党员干部知敬畏、存戒惧、守底线。二是严格落实全面从严治党主体责任。组织召开党风廉政建设工作会议，落实谈心谈话制度，运用好“第一种形态”，不断强化对重点领域、重要岗位、关键环节的监督，确保全面从严治党主体责任不折不扣落实到位。三是持续改进干部队伍作风。积极打造“新医保 星服务”党建品牌，探索构建“党建+”工作模式，以团结、实干、高效、清廉为出发点，优化医保公共服务事项，提升干部能力素质及经办服务水平。
（二）严格落实医保待遇，实干作为彰显医保担当。一是全民参保完善保障体系。通过开展“全民参保 健康相伴”医保政策主题宣讲、联合区总工会举办“全民参保 健康相伴”练兵比武活动、召开全区参保缴费工作推进会、制作“全民参保灞桥在行动”系列宣传视频等形式，多措并举，超额完成2025年度城乡居民医保参保缴费工作。二是医保政策持续惠及民生。积极落实领取失业保险金人员享受生育保险政策，全力保障领取失业保险金人员医保待遇享受。贯彻执行国家和省市医疗保障待遇清单、医保待遇政策。三是巩衔成果兜牢民生底线。通过实施“三重保障”“监测预警”、医疗救助等综合帮扶机制，筑牢了民生保障底线。通过与乡村振兴部门、区民政局的数据交换、实时共享，有效避免困难群众因病返贫致贫。
（三）完善健全监管体系，不断提升监管能力与执法水平。一是落实全覆盖监管。压紧压实常态监管，通过智能监管系统大数据审核、现场检查、查验资料等方式对辖区定点医药机构开展全覆盖检查。二是高压开展专项整治。对定点医药机构医保领域违约违规行为实施精准核查，准确打击。三是推动多部门联合监管。建立健全医保与公检法线索移交、信息共享、联席协查等工作机制，推进完善跨部门综合监管、联合查处，加强行纪衔接、行刑衔接，推动相关案件和线索问题移送。四是发挥社会监督作用。完善医疗保障基金社会监督机制，引导和鼓励社会各界参与医疗保障基金监督，主动公开曝光典型案例，保障了医保基金安全。
（四）持续深化医保重大改革，推进三医联动协同发展走深走实。一是落实国家组织药品耗材集采工作。组织辖区内12家公立医疗机构落实药品、医用耗材集中带量采购中选结果，常态化监测各医疗机构集采药品正在执行使用情况，联合卫健部门与市场监管部门共同开展专项治理，发挥部门监管合力，有效推动集采政策执行，开展药品、医用耗材集采结余留用工作，持续释放改革红利，降低群众药耗负担。二是稳步推进医疗服务价格改革。鼓励辖区内定点医疗机构积极申请治疗性医疗机构制剂纳入医保支付工作，指导西安庆华医院、区中医医院、陕西航天医院按照规范流程完成煎药机煎药、特需门诊诊查费备案工作。三是深化医保支付方式改革。稳妥推进我区DRG付费支付方式改革工作，已实现区内13家定点医疗机构DRG付费方式全覆盖。四是做好医保药品追溯信息采集工作。建立医保药品追溯信息采集工作专班，严格实行每日通报、每日指导、每日调度的“三个日”工作机制，通过“点对点”沟通指导，疏通工作堵点，提升采集率。
（五）深化医保经办服务体系建设，巩固提升经办服务质效。一是经办服务持续暖民心。充分应用三级经办服务体系建设成果，推动医保高频经办服务事项全覆盖，不断优化“15分钟医保经办服务圈”“就医报销一件事”，推广9项便民措施。持续深化“综合柜员制”“就近办”“一次办”“网上办”“帮代办”，不断提升惠企便民利民服务水平。二是持续提升经办服务能力。通过持续开展“医保知识我来讲”“医保知识小课堂”“年度医疗保障‘服务之星’评选”等活动，锻造专业精通、创新实干、主动担当的高素质医保干部队伍，提升医保服务质效，更好适应医保工作的新形势、新任务、新要求。三是宣传政策提高群众满意度。积极开展“六进”宣讲活动，让群众切身感受到医保政策带来的红利，不断提高参保群众的满意度；持续做好“灞桥医保”微信公众号、视频号运营，创新推出“基金监管同参与”等短视频精品栏目，进一步丰富宣传的可塑性和易懂性，不断提高医疗保障政策的知晓率。
二、2025年工作计划
全区医保系统将持续按照优化“六个医保”工作要求，全面加强党的建设，强化政治引领，为解决群众急难愁盼的问题扑下身子察实情、出实招、办实事、见实效，推动医疗保障事业实现高质量发展。
（一）发挥医保效能助力经济增长。一是巩固拓展全民参保成果。落实参保激励约束政策，鼓励居民连续参保，持续开展全民参保集中宣传月活动，推动全民参保提质扩面。二是落实阶段性减征职工基本医疗保险费。按照全市统一部署，阶段性将全区参保单位费率从7%调降至6%，灵活就业人员缴费率从9%调降至8%，阶段性减征12个月。三是优化异地就医结算。落实异地就医保障政策，做好新增定点医疗机构纳入异地就医结算平台，强化异地就医备案宣传力度，让异地就医服务更便捷。四是完善多层次医疗保障体系。落实分类资助困难群众参保和医疗费用救助政策，持续做好医疗救助保障。持续落实生育保险制度，加强生育医疗费用保障。
（二）加强医保基金运行管理。一是扎实推进总额预算。强化政策解读和培训，定期组织定点医药机构召开总额预算工作调度会，向两定机构进行数据展示，引导定点医药机构规范自身行为、主动控制成本，努力实现我区基金收支平衡、略有结余。二是加强两定机构协议管理。严把定点医疗机构的入口关，强化医保定点准入，严格落实退出机制。依法依规强化协议管理，加强年度绩效考核，强化考核结果运用，突出行为规范、服务质量和基金使用效率的评价，维护医保基金安全运行。三是深化医保支付方式改革。全面推进DRG2.0版本落地实施，落实动态调整我市DRG病组权重、费率标准。在月度结算、年度清算中强化DRG支付结算审核，落实特例单议、预付工作等工作机制，加强对定点医疗机构DRG支付政策培训。四是加强基金运行监测。定期对基金财务数据和业务数据进行分析，落实医保基金季度、年度基金运行监测工作。
（三）持续赋能人民群众健康。一是落细落实药品和耗材集采。常态化制度化落地国家和省级（联盟）药品耗材集采新成果，畅通集采问题反馈收集渠道，严格落实集采“月监测、季通报”工作制度，进一步提升集采工作精细化管理水平。鼓励不少于10家定点医药机构参与集采药品“三进”行动，持续减轻群众医药费用负担。二是提升药耗价格治理水平。组织公立医疗机构严格落实全省药耗挂网采购政策。发挥国家和全省全市药品价格体系建设效能，持续优化定点零售药店药品价格治理，引导药店按照公平、合理、诚实信用和质价相符原则销售药品。三是推动医疗服务价格改革。组织公立医疗机构积极落实各项医疗服务价格管理政策。持续按照全市优化后流程，做好新增医疗服务项目、价格初审转报工作。四是优化医保政策宣传。开展“医保，我来讲”和“六进”活动，增加“灞桥医保”公众号原创内容频率全年不少于12次，用群众喜闻乐见的形式，不断提升医保宣传覆盖面和影响力。
（四）强力打击欺诈骗保。一是深入自查自纠。聚焦典型性、顽固性、易发性、复杂性违法违规问题，结合我市医疗保障基金监管常见易发违规问题清单，常态化组织辖区定点医药机构开展自查自纠。二是加大整治力度。聚焦违规与骗保行为，定点医疗机构重点针对骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、心血管内科、重症医学9个领域，定点零售药店重点针对空刷医保、变造（虚开）处方、倒卖“回流药”、诱导协助他人违规购药、无实体医疗机构为依托不合规互联网处方等问题开展专项整治。聚力日常监管，加强违规处置，突出案例曝光，移交相关线索。三是强化数据赋能。配合市医保局依托国家、省医保信息系统加强对两定机构事前提醒，强化智能审核提速，完善非现场监管与现场监管有机结合的监管布局。四是加强联合监管。协同区卫健局、区市场监管局、公安分局等部门力量，完善信息共享、定期会商、线索移送、联合检查等工作机制。邀请定点医药机构专家、医保基金社会监督员等力量，参与医保基金监管工作，强化社会监督和曝光质效。五是提高执法能力。参与市医保局组织开展的法制培训、案卷评查工作以及行政执法案件办理流程观摩交流活动，规范完善我区行政执法流程，加强各类行政执法业务培训，全年开展不少于4次执法相关业务培训，全面提升执法队伍素养水平。
（五）优化医保经办服务。一是提高经办规范化水平。持续优化9项便民措施，扎实推进医保领域“高效办成一件事”重点事项。落实基金支付方式和结算政策，加快医保结算效率，将结算周期压缩至20个工作日。二是优化线上经办服务体系。推进医保业务“视频办”、两定机构线上协议签订，进一步深化医保电子凭证全流程应用、医保移动支付应用工作，推进网办全覆盖。
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