2024年上半年，区医保局深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记来陕考察重要讲话、重要指示精神，认真贯彻落实国家、省、市医保局各项决策部署，以“三个年”活动为契机，聚焦“八个新突破”重点任务，优化“六个医保”，真抓实干、砥砺奋进，稳步推进各项工作，现将上半年工作情况总结如下：
一、重点工作开展情况
（一）全面加强党的建设，筑牢医保发展之基
一是坚持“第一议题”制度，认真学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，不断提升党员干部综合素质。二是贯彻党纪学习教育，落实全面从严治党，通过党员自学和“三会一课”专题培训，落实《条例》学习，开设读书班和党纪学习教育专题辅导会，邀请宣讲团成员作专题辅导，深入解读《条例》内容，组织开展“规范网络行为，严守党纪党规”主题党日活动，书记讲授《深化党纪学习教育成效 筑牢党员干部思想防线》纪律党课。三是经常性开展警示教育，班子成员讲纪律党课，组织党员学习《西安市党纪学习教育典型案例选编》、观看警示教育片，引导党员干部知敬畏、存戒惧、守底线。
（二）严格落实医保待遇，实干作为彰显医保担当
一是医保政策持续惠及民生。区医保局严格落实国家、省、市医疗保障待遇清单，以医保实绩筑牢人民健康安全网。围绕全民参保目标，扩大医疗保险覆盖面，扎实做好2024年城乡居民医保参保缴费工作，确保全区参保率稳定在95%以上，全区参加基本医疗保险共计40.1万人，其中参加城乡居民医保30.16万人；职工医保参保单位12385家，参保人数9.94万人，常态化受理、办理医保关系转移计1341件。积极落实分类资助参保政策，实现特殊人群100%参加基本医疗保险。
二是巩衔成果兜牢民生底线。一直以来，区医保局将“巩固医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴”作为一项政治任务去抓，通过实施“三重保障”“监测预警”、医疗救助等综合帮扶机制，通过与乡村振兴部门、区民政局的数据交换、实时共享，有效避免困难群众因病返贫致贫，筑牢了民生保障底线。
三是稳步开展家庭病床服务工作。积极配合推进职工/居民家庭病床清算模块上线陕西省医疗保障信息平台，及时审核区内7家社区卫生服务中心提交2023年度家庭病床结算资料79人次，审核金额6.04万元,模块上线后接受审核社区卫生服务中心提交家庭病床服务13人。
（三）完善健全基金监管体系，不断提升监管能力与执法水平
一是推动多主体联合监管。组织开展2024年度医保基金监管集中宣传月活动，制定实施方案，采取线上线下多渠道、多形式相结合的宣传方式，加大对专项治理工作的宣传力度。面向全社会公布举报方式，引导全社会主动参与基金监管，以“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题指导意见》为指导，建立健全医保与公检法线索移交、信息共享、联席协查等工作机制，推进完善跨部门综合监管、联合查处。开展行政执法人员法规政策专题培训，不断建强监管队伍，进一步规范监督检查行为，全面推进严格规范公正文明执法。完善医疗保障基金社会监督机制，引导和鼓励社会各界参与医疗保障基金监督，聘请55名慢性病社会监督员，参与医疗保障基金社会监督工作，实现政府监管、社会监督和舆论监督良性互动。
二是严格全方位行政执法。不断完善行政执法三项制度，推进落实行政执法公示制度，完善行政执法全过程记录制度，加强执法人员培训考核。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，不断规范行政执法程序，落实行政执法包容审慎减免责清单、行政处罚事项裁量基准、重大执法案件集体讨论制度和行政执法文书规范等，不断提升行政执法规范化和法治化水平。制定“双随机、一公开”工作实施方案、检查方案、2024年度灞桥区医保局基金监管执法计划、执法工作测算等工作方案，研究制定《“双随机、一公开”检查事项清单》，规范开展执法检查。
三是加强医保协议管理。强化评估审核机制，严把定点、履约、处理三道关，完善医药机构申请定点评估流程，常态化、标准化开展评估工作，畅通定点准入通道，上半年，有33家医药机构通过评估进入医保定点管理。强化动态管理机制，以《医疗保障定点医药机构服务协议》为基础，以定点医药机构需求为切入口，定期进行协议内容培训，现场检查时主动对医保协议重要条款进行解读培训，增强定点医药机构执业人员守法意识，推动监管环节向源头前移。与医疗机构签订了家庭病床、DRG付费等补充协议，并进行动态管理，提高了对定点医药机构精细化管理水平。持续开展医保领域信用体系建设，全区所有定点医药机构签订信用承诺。按照《西安市医疗保障局关于开展2024年医疗保障基金自查自纠工作的通知》要求，组织辖区内定点医药机构严格对照自查清单，逐项开展自查，对存在问题的医药机构追回违规金额。
（四）持续深化医保重大改革，推进三医联动协同发展走深走实
一是落实国家组织药品耗材集采。一是区医保局认真贯彻落实国家集采及相关工作。一季度组织辖区内12家公立医疗机构落实9类药品耗材、1批检测试剂集采，开展1批药品、4类医用耗材采购数据填报，2批药品、3类医用耗材协议量确认，有序推进集采工作执行。二是对各医疗机构集采药品正在执行使用情况进行常态化监测，涉及16批药品共416个品种品规，及时督促医疗机构按照时序进度完成采购。三是召开药品、医用耗材集中带量采购工作会，通报集采工作进展情况，培训相关政策，并安排部署下一步工作。四是定期开展医疗机构约定采购量监测，通报各医疗机构采购情况，联合卫健局开展集采政策培训，督导合理规范优先使用，有效促进了各公立医疗机构完成采购量。
二是稳步推进医疗服务价格改革。区医保局积极推进“三医”协同发展，支持中医药产业高质量发展，优化医保药品目录结构，鼓励辖区内定点医疗机构积极申请治疗性医疗机构制剂纳入医保支付工作，汇总上报十里铺骨科医院自制剂复核材料6种，西安灞桥薛氏医院自制剂申报资料1种。指导西安庆华医院、区中医医院、陕西航天医院分别按照《西安市医疗保障局关于转发规范新增医疗服务价格管理工作的通知》（市医保发〔2021〕8号）《西安市物价局 西安市卫生和计划生育委员会 西安市人力资源和社会保障局关于进一步明确公立医疗机构部门医疗服务向科目价格实行市场调节价管理工作的通知》（市物发〔2017〕205号），按照规范流程完成煎药机煎药、特需门诊诊查费备案工作。
三是深化医保支付方式改革。稳妥推进我区DRG付费工作，已实现区内13家定点医疗机构DRG付费方式全覆盖，组织召开2023年医保基金年终清算工作推进会，指导医疗机构按规定上传结算清单，确保全区2023年度医保基金年终清算工作顺利高效完成。
四是做好医保药品追溯信息采集工作。建立医保药品追溯信息采集工作专班，形成“一把手”负责、分管领导主抓、各科室（中心）包抓的工作机制。组织召开工作推进会，明确两定机构责任义务，分工协作、分类施策，全面提升采集工作落地速度，严格实行每日通报、每日指导、每日调度的“三个日”工作机制，主动沟通、实地调研两定机构反馈的困难、问题，通过“点对点”沟通指导、“一对一”电话回访、主要负责人电话约谈等方式，多措并举疏通工作堵点。
（五）深化医保经办服务体系建设，巩固提升经办服务质效
一是经办服务持续暖民心。推进医保服务便利建设，扩大结算范围，为参保群众提供便捷高效规范的异地就医服务。全区已开通门诊异地就医直接结算医药机构231家，13家医保定点医院开通异地就医门诊慢特病直接结算业务；完善优化三级经办服务体系，下放5类14项经办服务事项，不断优化“15分钟医保经办服务圈”；持续深化“综合柜员制”“就近办”“一次办”“网上办”“帮代办”，开展全流程助企服务，不断提升惠企便民利民服务水平，为优化营商环境贡献医保力量。
二是持续提升经办服务能力。通过持续开展“医保知识我来讲”、“年度医疗保障‘服务之星’评选”等活动，结合医保工作实际，全方位、多角度讲解医保相关政策法规、业务流程等内容，鼓励干部职工重点围绕当前热点、难点、重点医保政策进行学习，不断提升干部知识储备和履职能力，锻造专业精通、创新实干、主动担当的高素质医保干部队伍，提升医保服务质效，更好适应医保工作的新形势、新任务、新要求，为推动灞桥医保高质量发展贡献宣传力量。
三是宣传政策提高群众满意度。针对群众关心的热门政策开展“线上+线下”宣讲活动，通过面对面宣讲身边医保受益人的实例，让群众切身感受到医保政策带来的红利，不断提高参保群众的满意度；拓宽宣讲阵地，持续做好“灞桥医保”微信公众号、视频号运营和宣传工作，及时发布最新医疗保障、群众关注关心的热点政策，创新推出“基金监管同参与”等短视频精品栏目，进一步丰富宣传的可塑性和易懂性，不断提升网络信息的宣传，提高医疗保障政策的知晓率。上半年，共计发布公众号文章125篇，短视频22期，累计阅读量约9.5万人次。其中与西安市医保局联合制作的“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’——医疗机构欺诈骗取医保基金典型案例”的沙画宣传视频，先后被“中国医疗保险”视频号、“西安市医保局”视频号采编并推广，获得广泛好评。
二、存在问题
一是医疗保障基金监管力量不足、法治化推进缓慢。近年来，全市医保政策改革力度加大，职工门诊统筹向定点药店延伸，领取失业金人员纳入生育保障范围，口腔、根管治疗部分医疗服务将纳入职工医保支付范畴，现场检查全覆盖的要求、各类专项检查频次增加，监管范围、难度和压力逐年上涨。目前，我区现有定点医药机构727家，数量是单位成立以来的2.2倍，从事专业监管和日常检查的工作人员数量不足，依法行政、规范执法对执法人员又提出了更高要求，执法人员“本领恐慌”依然是面临的主要问题。
二是医保政策宣传力度不够。部分群众对医疗保障政策不清楚、不明白、有误解，群众对医保改革事项、惠民政策方面知晓率低，宣传培训力度、广度上还有待进一步强化。
三、下半年工作计划
2024年下半年，全区医保系统将按照优化“六个医保”工作要求，全面加强党的建设，强化政治引领，为解决群众“急难愁盼”的问题扑下身子察实情、出实招、办实事、见实效，推动医疗保障事业实现高质量发展。
（一）完善多层次医疗保障体系。加强参保宣传，丰富参保渠道，紧盯重点人群，做好参保扩面工作，充分发挥三级医保经办服务体系作用，动员全区群众积极参加基本医疗保险，确保年底前实现参保缴费率达95%以上，提升全民参保质量。落实医疗救助制度，深化全省医疗保障信息平台救助功能运用。按照国家、省市部署，做好全面推进长期护理保险制度的准备工作。
（二）坚决守好群众“保命钱”。优化基金监管机制，推进医疗保障基金使用常态化监管，做好基金安全宣传，扎实开展“双随机、一公开”行政执法检查。发动社会监督作用，选聘慢性病患者参与医保社会监督。联动公安、检察院、法院、卫健、市场监管等部门，严查欺诈骗保行为。强化事前事中智能审核、事后分析排查，增强基金监管力度，落实对两定机构实地全覆盖检查。
（三）统筹推动“三医”协同发展和治理。组织相关医疗机构积极落实DRG病组权重、费率标准，持续深化医保支付方式改革。常态化制度化推进药品及医用耗材集采工作，平稳实施国家和省级联盟已执行集采药品及医用耗材中选结果，做好各批次协议期满后接续工作。落实国家集采结余留用政策。畅通集采问题反馈渠道，破解集成药品配送难题，加强医疗机构和医药企业履约管理，开展集采执行情况专项督导检查，不断提升集采工作精细化管理水平。
（四）持续增进民生健康福祉。巩固基本医保待遇水平，落实国家和我省我市医保待遇政策，做好领取失业保险金人员纳入生育保险保障范围工作，改善群众医疗保障质量。持续推进乡村振兴，健全防止因病返贫致贫长效机制，落实分类资助参保政策，做好高额医疗费用负担患者动态监测预警，巩固拓展医保脱贫攻坚成果。做好口腔洁治、根管治疗等部分口腔类门诊医疗服务项目纳入医保支付范围工作。常态化扩围慢性病定点药店覆盖范围，关心困难、破产企业职工及弱势群体医保待遇落实，开展助企纾困行动，助力优化营商环境。
（五）倾力提升医保服务质效。推动“高效办成一件事”，推广9项便民举措，在转移接续、一站式报销等方面持续优化经办服务。常态化开展比武练兵，切实提高服务水平。扩大结算范围、拓展备案渠道、加强信息协同，做强做优异地就医结算服务。进一步丰富政务信息及服务资源，用好局公众号、视频号等载体，推进普及医保惠民政策，提高惠民政策知晓度。
（六）全面加强医保系统党的建设。巩固拓展主题教育成果，推动党史学习教育常态化长效化。常态化开展局长（科长）“坐窗口、走流程、跟执法”活动。落实“四下基层”制度，开展“我为群众办实事、医保解难进万家”主题实践活动。推进“新医保 星服务”党建品牌创建。持续丰富“六个医保”内涵，突显“红色医保”政治引领，强化“智慧医保”赋能驱动，打磨“精致医保”示范先锋，增强“书香医保”内生动力，推进“法治医保”建设发展，锻造“清廉医保”铁军队伍，不断推进“六个医保”实现新跨越。
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